Declaración Jurada - visita / contratista / proveedor

Apellidos y Nombres:
Correo electrónico:
Fecha de la visita:
Persona que visita:
Tipo de Documento:	DNI Carnet Ext. Pasaporte Otros Documento:
R.U.C.:
Empresa:
En los últimos 14 días usted:
1.   ¿Ha tenido contacto directo con un enfermo de infección respiratoria?     Si   No   No sabe
2.   ¿Ha tenido contacto directo con algún caso de coronavirus probable o confirmado?     Si   No   No sabe
3.   ¿Cuenta con las dos dosis de vacunación y la dosis de refuerzo establecidas por el Ministerio de Salud?     Si   No   Solo una dosis   Solo dos dosis
4.   ¿Presenta algunos de los siguientes síntomas: resfrío, fiebre, tos, dolor de garganta, dificultad para respirar,pérdida del gusto y/o perdida del olfato?     Si   No   No sabe
Declaro bajo juramento que toda las información antes mencionada, es veras.